Hal itu karena masalah tenggorokan jangka panjang yang berarti dia kesulitan makan.
Namun, seorang perawat salah membaca catatan pasiennya dan dia tidak diberi makan sama sekali.
Pemeriksa Graeme Irvine menyimpulkan kegagalan memberi makan Norman adalah kesalahan signifikan yang membuat hari-hari terakhirnya lebih buruk.
Akan tetapi mengatakan hal itu bukan penyebab langsung kematiannya.
Dalam pernyataan saksi yang dibacakan di pengadilan, istri veteran tersebut, Norman Yvonne, mengatakan bahwa pada hari terakhirnya sang suami mengungkapkan sesuatu.
"Jika saya tidak memiliki secangkir teh dan biskuit, saya akan mati,” ia mengungkapkan.
"Suami saya dikecewakan dalam hidupnya karena kurangnya perhatian dan urgensi yang diberikan kepadanya,” tutur sang istri.
Perawat senior rumah sakit meminta maaf kepada keluarga Norman atas hal-hal mendasar yang dilakukan salah.